按照北京市公立医院改革的整体部署，北京朝阳医院自9月1日实施医药分开试点。医药分开之后，患者的负担减轻了吗？医保基金支出增多了吗？医生用药更合理了吗？三个多月之后，记者来到朝阳医院探访。
靠什么控制不当处方
“把开(可疑)处方的医生名字露出来，就是要曝光他”
“把开(可疑)处方的医生名字露出来，不要遮住，就是要曝光他！”
朝阳医院院长助理童朝晖这句话，是在12月10日的处方点评会上，当着各科室主任说的。会议室的投影仪，正在幕布上映出一张被挑出来的可疑处方。
“他开的药实在是太多了。”在征求参加点评会的各科室主任意见之后，大家都同意对这名医生进行处罚。
随后，对抽查出来的另外5张处方，点评专家组也都达成了相应的处理意见。
童朝晖介绍，朝阳医院刚开始医药分开的时候，处方点评会主要对大处方进行重点检查，对单张处方金额较低的做抽查。现在处方合格率显著提升，开始转向对一贯处方比较多、药占比比较高的科室和医生个人，以及使用比较集中的重点药品，进行重点监测和抽查。
“刚刚医药分开的时候，因为大家不太习惯，改起来也难，那个时候抽查出来的不合理处方最高达到14%”。朝阳医院执行院长陈勇介绍，“经过一个月的点评和管理之后，后两个月不合理处方的比例维持在百分之一点几，不超过2%。不合理用药的行为被控制下来了，与之对应的行医模式和行为也随之在转变。”
那么，为什么还有不到2%的不合理处方会顽固存在呢？
冰冻三尺非一日之寒，陈勇介绍，以药养医，药品加成政策实行20多年了，很多医生毕业以后都是在以药补医的体制和机制下学习做医生的。多年以来，大家已经养成了大处方的习惯。政策调整以后，要立刻合理用药，有一定的难度。
但是有时候，更大的阻力来自患者。
在医保报销比例提高，覆盖面扩大，患者负担减轻之后，很多患者倾向于医生开药越多越好。很多人觉得，即使药多了吃不了，往家里的小药箱里存着也是好的。
为缓解来自患者的阻力，朝阳医院专门设立咨询窗口，希望通过临床药师的窗口服务，来指导患者如何用药。陈勇说，“我们也希望有关媒体能配合医改，加大宣传关于合理用药的好处，乱用药的坏处。”
医保支出会不会猛增
院长算细账：医保还少支出9块钱呢
家住南城的王玉静老人，来趟朝阳医院得坐一个多小时的公交车，对年逾六旬的她来说是一个较大的负担，她说，“我每个月要吃两三百块钱的药，来这儿开药能节省30多块钱。”
朝阳医院执行院长陈勇介绍，试点三个月以来，医保患者次均药品费用205.5元，跟今年上半年相比下降了71.9元，下降25.9%。和去年同期相比，下降了69块钱，降幅达25.1%。医保患者门诊次均费用359.3元，跟上半年相比下降了34.6元，下降8.8%，和去年同期相比下降了30.3元钱，下降7.8%。患者门诊次均自付费用104.8元，跟上半年相比下降80.3元，下降43.4%，跟去年同期相比下降了21.3元，下降16.9%。住院患者出院例均费用，跟上半年相比下降2383.04元，降低13.37%，跟去年同期相比，下降1006.2元，下降6.12%。住院患者出院例均自付费用，跟上半年相比下降428.4元，下降9.01%，跟去年同期相比下降了351.9元，下降8.06%。
无论是门诊还是住院，患者的负担都减轻了。患者的负担减轻了，医保基金支出增加了吗？
这种担心不是没有道理。医药分开以后，医保基金要承担门诊患者每人每例40元的医事服务费，医保支出会不会骤增？
“通过我们的试点来看，医保支出并没有明显的增加。”陈勇表示，从朝阳医院的数据来看。这3个月平均算下来，跟去年同期比，每人次医保报销金额减少了9块钱。
他给记者算了一笔细账：医保患者每人次药费下降了70块钱左右，按70%的医保报销比例来算，医保对于每人次药费的报销减少将近50块钱，每人次增加的医事服务费是40块钱，一加一减以后，医保少支出9块钱的结果是合理的。
患者费用怎么降低的
医药利益分开后,用药更合理了
患者负担降低了，医保支出没增加，医院收益没减少。这可能吗？
“很多人都有这样的疑问。”陈勇告诉记者，这个疑问之所以产生，是因为少算了一个利益相关方——药商。以前，医院要获得15块钱的收益，就要卖出115块钱的药。医保负担其中的80.5元，患者自己要掏34.5元。医院被迫给药商打工。
陈勇说，“以前医院要挣40块钱，医生得卖出307块钱的药。现在医药分开，实际上是医药利益分开了，利益导向改变了，医保直接给医院40块钱的医事服务费。这项改变并不是药品加成转到医事服务费，单纯数字上的一个转换，而是从根本上改变了公立医院的补偿渠道，过去公立医院是三个补偿渠道：服务收费、财政补助、药品加成收入。现在是两个，没有了药品加成收入。”
补偿渠道的变化，让医生可以不再受利益机制的牵扯。用药更合理，医疗质量也并没有降低。陈勇介绍，医药分开之后，输液人次明显下降，用药量也明显减少，但是各项医疗指标，诊断符合率、治愈率、院内感染发生率……都没有出现恶化的情况。这说明，医疗质量保持不变的情况下，医疗费用降低了，这个降低是一个合理的降低。
“以前的过度用药不仅加大了患者的负担，而且可能带来副作用。”他说，“医药分开带给老百姓最大的实惠。作为一个医生，我认为是用药更安全更合理了，这比省几个钱的意义重大得多。”
“但是取消药品加成之后，又有一些新的问题。因为朝阳医院试点取消加成，我们的药品全而且药价低，形成了一个价格的洼地，把可以在社区开药的患者都倒吸回来了，这对三甲医院的医疗资源也是一种浪费。”陈勇说，“希望医改的配套措施尽快实施，比如对社区基药目录进行调整，来适应现在的变化。”
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公立医院收入不靠卖药
2012年，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(以下简称《规划》)。《规划》提出，要扭转公立医院逐利行为。以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院的药品和高值医用耗材实行集中采购。
“十二五”时期，医疗费用的增加将得到控制。《规划》指出，将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核的重要指标，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。
各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务，逐步取消公立医院行政级别。提高医务人员待遇，严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。
